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膝窩動脈損傷

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 鼠蹊部から膝上部まで走行する大腿動脈は,膝窩を通るところで膝窩動脈と名を変えます。

 膝窩動脈損傷は,圧倒的にバイクと自動車の衝突で発生しています。
 大腿骨果部骨折,膝関節脱臼,脛骨・腓骨開放骨折,これらの傷病名に合併することが多く,血行再建が遅れると,膝上切断となる重症例です。
 特に,膝関節脱臼に伴う膝窩動脈損傷の発生率は,20~40%と報告されています。

 交通外傷による膝窩動脈損傷では,骨折や関節・筋損傷などの複雑な病態を合併することが多く,血行再建や観血的整復術は,専門医が担当すべき領域と言われています。

事例

①20代・女性
 バイク転倒にて左脛骨・腓骨開放骨折し,観血的整復術が実施される。
 2日後に専門医に転院するも,膝窩動脈は完全断裂し閉塞していた。
 血行再建後,感染壊死にて膝上切断となる。

②10代・男性
 バイク転倒にて右大腿骨骨折,左脛骨・腓骨開放骨折し観血的整復術24時間後に専門医に転院,膝窩動脈は完全断裂,閉塞状態であった。
 血行再建を実施するも,感染壊死にて膝上切断となる。

③60代・男性
 歩行中車に衝突され左大腿骨骨折,左膝開放性骨折し観血的整復術12時間を経過した時点で専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
 血行再建を実施するも,左足関節拘縮となった。

④20代・女性
 乗用車を運転,自損事故により,右膝関節を脱臼,整復術の10日後に専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
 血行再建を実施するも,左膝関節の拘縮となった。

⑤40代・女性
 乗用車を運転,自損事故により,左脛骨・腓骨骨折,左膝開放骨折で観血的整復術を受ける。
 術後,4日を経過した時点で専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
 血行再建を実施するも,感染壊死にて膝上切断となる。

⑥50代,女性
 歩行中車に衝突され,左脛骨・腓骨骨折で整形外科搬送後,直ちに専門医に転送,膝窩動脈は不完全断裂,伸展され完全閉塞していた。
 血行再建後虚血症状は改善され,後日観血的整復術を施行し経過良好だった。

 上記の6例では,膝窩動脈は完全閉塞しており,自家静脈にて血行再建が行われました。
 5例は整復術後に血行再建術が実施されたのですが,内3例が感染,壊死から膝上切断となり,2例が足および膝関節に拘縮の後遺障害を残しています。
 そして,血行再建を先行した1例については,膝窩動脈損傷後の経過は良好で,症状固定となっています。

 交通外傷による膝窩動脈損傷では,虚血症状が遅発性に発症することが多く,まず,可及的速やかに膝窩動脈損傷を診断し,整復術に先行して血行再建術を行うことが重要とされています。

 膝窩動脈損傷における後遺障害

 血管損傷の症状は,5つのPに代表されます。
  1. PUFFINESS=著明な腫れ
  2. PAIN=疼痛
  3. PULSELESSNESS=動脈拍動の減少ないし消失
  4. PALLOR=下腿の蒼白,冷感
  5. PARALYSIS=知覚異常
 上記の5つ以外にも,斑状出血が認められることがあります。
 ※斑状出血とは破れた血管から漏れた血液が,皮膚組織や粘膜に入り込んでできる小さなアザのことで,直径3mm未満を点状出血,直径2cmまでを斑状出血,さらに大きなものは,広汎性皮下出血と呼ばれています。

 通常の診断では,まず足背部で動脈の拍動を触れることで,確定診断は血管造影となり,血管損傷があれば,緊急手術で血管再建術が実施されています。

 ところが,膝窩動脈損傷の見逃される率は,72.7%と報告されており,その原因として,
  1. 典型的な5つのPが認められない動脈損傷が多いこと
  2. 初診で足背動脈が僅かながら触知でき,経過観察となったものなど
 臨床症状の不確実さが指摘されています。
 つまり,迅速に確定診断をするための手段がない現状であるのです。
 さらに確定診断として血管造影が汎用されていますが,血管造影には,1~2時間の多大な時間を要するのです。

 一方筋肉の阻血許容時間は,6時間とされています。
 この6時間は,血行再建までのゴールデンタイムと呼ばれているのです。
 先の例でも,観血的整復術後に24時間,2日間,4日間を経過したものは,いずれも膝上切断となっています。血行再建術は,経過時間との闘いなのです。

 1下肢を膝関節以上で失ったものは,4級5号が認定されます。
 労働能力喪失率は92%,自賠責保険の後遺障害保険金は1889万円です。
 赤本基準であれば,後遺障害慰謝料は,1670万円,
 被害者が37歳男性で,前年度の所得が580万円であれば,逸失利益は,
 580万円×0.92×15.372=8202万円が予想されます。

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